Formulario Diagnóstico COVID-19

Este formulario está deshabilitado. Desde que se decretó el fin de la emergenicia sanitaria, el pasado 5 de abril de 2022, ya NO se deben realizar reportes de casos Covid.

Nombre completo*

Nombre

Apellido

Domicilio

Cédula de identidad

Número CI con dígito de control, sin puntos ni guiones, p.e. 12345678

Correo electrónico de contacto:

Celular

Teléfono

Dependencia universitaria

Fecha de diagnóstico

Fecha en que se presentaron síntomas

Última fecha en que concurrió a FIng previo a los síntomas

Observaciones (opcional)

CAPTCHA

Esta pregunta es para comprobar si usted es un visitante humano y prevenir envíos de spam automatizado.